Prevenção AVC

Prevenção Secundária

A prevenção secundária é necessária ao longo do resto da vida e é um componente crítico da reabilitação, com dados precisos disponíveis ao nível do tratamento da hipertensão,    uso    da    varfarina    em    pacientes     com     fibrilhação     auricular     e uso de terapia antiplaquetária na isquemia cerebral.

A mais importante causa modificável de AVC é a hipertensão arterial; por cada dez pessoas que morrem de AVC, quatro poderiam ter sido evitadas se a PA estivesse controlada. Entre aqueles com idade inferior a 65 anos, 2/5 das mortes por AVC estão relacionadas com o tabagismo. Outros factores de risco incluem a ingestão elevada de sal, doença cardíaca subjacente, diabetes e dislipidemia. Ainda, a história de evento prévio de AVC aumenta significativamente o risco de novos episódios.

Mesmo quando instalações e tecnologia avançada estão disponíveis, 60% daqueles que sofrem um AVC morrem ou ficam dependentes. Dadas estas estatísticas desanimadoras e os elevados custos do tratamento, prioridade elevada deve ser dada a estratégias de prevenção.

 Nos pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem ampliada, não restrita à prescrição de medicamentos, mas envolvendo atuação multiprofissional e atuando na promoção do auto-cuidado e cuidado compartilhado, bem como realizando estratificação de risco e acompanhamento próximo dos casos de mais alto  risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usuário e a família saibam da importância de procurar os serviços de saúde nos primeiros sintomas e assim possibilitar o tratamento em tempo oportuno.

 

Quadro 4. Ações de prevenção secundária em pacientes com AVC
Antiagregação plaquetáriaTodo paciente com história de AVC isquêmico deve receber AAS 100-300 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia.
EstatinasAdministrar estatina independente da colesterol LDL basal para pacientes com AIT ou AVC isquêmico de origem aterosclerótica. Recomenda-se atorvastatina (80 mg) ou sinvastatina (40 mg).
Controle da hipertensão arterial sistêmicaPara tratamento da fase aguda/hiperaguda, evitar administrar anti-hipertensivo antes que o paciente chegue ao serviço de Emergência; considerar apenas se PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110. Após a fase aguda, o alvo a ser atingido é 120/80 mmHg. A primeira escolha de anti-hipertensivo pós-AVC é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da ECA.
Controle do diabetesAlvo de hemoglobina glicosilada em torno de 7%, porém é importante evitar hipoglicemiante (tanto no evento agudo quanto após).

 

 

Terapia antitrombótica na Fibrilação atrialDevido ao risco de sangramento do tecido isquêmico, o tempo para iniciar anticoagulação após o AVC não está bem estabelecido. Em AVC de pequena extensão, pode ser iniciada imediatamente. Em AVC de extensão moderada, deve ser inicado após cinco a sete dias. Em AVC de grande extensão deve-se aguardar cerca de duas semanas.

 

– anticoagulação com varfarina visando RNI entre 2 e 3. Lembrar que idade avançada isoladamente não deve ser contraindicação ao uso.

– Pacientes com contraindicação social ou dificuldade em aderir ao controle do RNI prescrever:

–  Dupla antiagregação (AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg),

–  Novos anticoagulantes: dabigatram 150 mg 2x ao dia ou rivaroxabam 20 mg 1x/dia (contraindicados em insuficiência renal, hepática ou doença valvar cardíaca).

– Pacientes com contraindicação à anticoagulação por risco de sangramento cerebral (AVC hemorrágico prévio) prescrever: AAS 300 mg.

Estenose carotídea com AVC em território arterial ipsilateral (doença carotídea sintomática)Estenose carotídea maior ou igual a 70%: endarterectomia em todos os pacientes, em até seis meses, de preferência nas primeiras duas semanas do evento;

 

Estenose carotídea entre 50% e 69%: indicação deve ser individualizada:

– idade maior que 75 anos;

– sexo masculino;

– comorbidades;

– gravidade dos sintomas.

– Estenose menor que 50%: tratamento clínico de fatores de risco.

Estenose carotídea com AVC em território arterial contralateral (doença carotídea assintomática)– Estenose entre 60% e 99%: benefício de endarterectomia discutível, apenas em casos muito selecionados.

– Estenose abaixo de 60%: tratamento clínico de fatores de risco.

 

Estenose carotídea sintomática

Pacientes que apresentam doença carotídea sintomática (estenose carotídea e AVC em território arterial ipsilateral) com estenose carotídea maior ou igual a 70% devem ser submetidos à endarterectomia em até seis meses, preferencialmente nas primeiras duas semanas do evento. Estenoses entre 50% a 69% apresentam indicação individualizando, sendo benéfica especialmente em pessoas com mais de 75 anos, do sexo masculino, com comorbidades crônicas e evento isquêmico de maior gravidade. Para estenoses inferiores a 50%, o tratamento deve ser clínico, voltado para manejo dos fatores de risco e prevenção

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